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Text File  |  1996-08-01  |  2KB  |  50 lines
  1. MediaBlaze Gold 3.1a Order Form
  2. --------------------------------------
  3.  
  4. Fill this out and send it along with the payment to the address shown at the
  5. bottom of this form.  If you don't want to print this (or can't) then please
  6. send a note along with your payment stating the information requested in this
  7. form to the address shown at the bottom of the form.
  8.  
  9.  *MediaBlaze Gold 3.1 registration license fee is $20 U.S or $25 Canadian funds
  10.  *We take cash, money orders or personal checks
  11.  *We may decide to use the WINDOWS95.COM online registration in the near future.
  12.   Check http://www.windows95.com to see if we have gotten this service.
  13.  
  14. NOTE: Write your money orders or personal checks payable to Jason Ross
  15.  
  16. MediaBlaze Licenses. $20.00 U.S or $25.00 Canadian a piece:__________
  17.  
  18. Total:                               __________
  19.  
  20. Please fill out the following so we can properly process your orders
  21. (Your information will in no way be given out or sold to others)
  22.  
  23.     First Name:____________________________________
  24.     
  25.     Last Name:____________________________________
  26.  
  27.     E-Mail Address:_________________________________
  28.  
  29.     Street:____________________________________
  30.  
  31.            ____________________________________
  32.  
  33.     City:_________________________________
  34.     
  35.     State:_________________________________
  36.     
  37.     Postal Code:_________________________________
  38.    
  39.     Phone Number:   (___)-___-____
  40.  
  41.  
  42. Mail this form and the payment to the mailing address below.
  43.  
  44. Jason Ross
  45. 20 Hopecrest Crescent
  46. Scarborough, Ontario
  47. M1K 2K4
  48. Canada
  49.  
  50.